Das OLG Koblenz bestätigt: Zu Recht verlor ein Versicherungsnehmer auch seine Kranken- und Pflegeversicherung, nachdem er mit falschen Angaben Geld für Brillen erstattet haben wollte. Die Vertrauensbasis war durch Leistungserschleichung irreparabel zerstört.
Zweimal zerbrochene Brille
Mehr als 10.000 Euro hatte die Versicherung für eine Brille nebst Ersatzbrille als „Ersatz für Bruch und neue Glasstärke“ auf Grundlage von Kostenvoranschlägen gezahlt, als der Versicherungsnehmer nur ein Jahr später erneut die Beschädigung der Brille reklamierte.
Der Versicherer ließ sich die Brille vorlegen und durch einen Sachverständigen untersuchen mit dem Ergebnis, dass Gläser und Fassung nicht mit den Kostenvoranschlägen übereinstimmten. Eine Nachfrage beim Aussteller der Kostenvoranschläge ergab, dass der Versicherungsnehmer die Brillen nie bezogen hatte. Der Versicherungsnehmer redete sich damit heraus, dass er die Brillen bei einem anderen Optiker erworben habe. Eine entsprechende Rechnung legte er auf Nachfrage der Versicherung vor.
Die fand heraus, dass es sich hierbei um eine Gefälligkeitsrechnung handelte, ausgestellt von einem mit dem Versicherungsnehmer befreundeten Optiker; die eingereichte Brille war irgendeine Brille.
Zu oft gelogen, Vertrauen missbraucht und endgültig verspielt
Nun hatte die Versicherung an dieser Geschäftsbeziehung kein Interesse mehr und die Rechtmäßigkeit der fristlosen Kündigungen sowohl der Kranken- als auch der Pflegeversicherung wurde durch das OLG Koblenz auch bestätigt.
Der Versicherungsnehmer habe mit seinem Betrug und all den Lügen, die er Versicherung und Gericht auftischte, das Vertrauen des Versicherers so umfassend und endgültig beschädigt, dass dem Versicherer eine weitere Vertragsbindung nicht zugemutet wurde. Da halfen dem Versicherungsnehmer auch nicht die 30jährige Vertragslaufzeit und sein fortgeschrittenes Alter, das den Verlust der Kranken- und Pflegeversicherung besonders hart erscheinen lässt.
Fazit: Im Fall einer Leistungserschleichung oder einer versuchten Leistungserschleichung ist die Vertrauensbasis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer so irreparabel zerstört, dass selbst eine Abmahnung entbehrlich ist.
(OLG Koblenz, Urteil v. 23.1.2009, 10 U 213/08)
Veröffentlicht in Krankenversicherung, Leistungsfall | 
Schlagworte: Brille, Leistungsfall, Rechnung, Vollversicherung
Bei Zahnzusatzversicherungen sollte nicht nur auf den Preis, sondern auch auf die Leistungen geachtet werden.
Billiganbieter haben häufig viele Leistungslücken, die Ihnen im Leistungsfall sehr ungehaltene Kunden bescheren können.
Die häufigsten Leistungslücken von Billigtarifen sind:
• Keine Mitversicherung von fehlenden Zähnen
• Ausschluß von Ankerzähnen (das sind Zähne neben den Zahnlücken)
• Keine Leistung über den 3,5-fachen Satz der GOZ übersteigenden Teil der Rechnung
• Keine Mitversicherung von Zahnbehandlungen
Deshalb empfehlen wir unseren Kunden den TOP-Tarif im Markt mit unschlagbaren Prämien:
Dieser Tarif zeichnet sich insbesondere durch Folgendes aus:
• Mitversicherungsmöglichkeit von fehlenden Zähnen
• Leistungen auch über den 3,5-fachen Satz der GOZ übersteigenden Teil der Rechnung
• Mitversicherung von 100% der Zahnbehandlung
• Kostendeckung von professioneller Zahnreinigung – auch mehrmals im Jahr zu 100%
• Keine Einschränkung der Leistung bei Nichtleistung der GKV
• Mitversicherung von kieferorthopädischen Behandlungen zu 80%
• Kostendeckung für funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen
• 100% Kostendeckung bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes
Wenn Sie den Tarif für sich haben möchten, dann rufen Sie uns an oder mailen Sie uns.
Sie werden dann erkennen, billigere Tarife sind ihr Geld nicht wert und mit den vielen teureren Tarifen werfen Sie Geld zum Fenster raus.
Für eine 40-jährige Frau beläuft sich der Beitrag auf ca. 0,95€ pro Tag oder 29€ im Monat.
Alleine durch die Leistungen für professionelle Zahnreinigung holen Sie die Beiträge für sich raus.
Handeln Sie jetzt und sichern Sie sich jetzt den besten Zahnschutz, den Sie bekommen können.
Veröffentlicht in Zahnzusatzversicherung
Es ist schnell passiert: Man stößt sich an der Tischkante und schon nach wenigen Sekunden erscheint ein blauer Fleck auf der Haut. Durch den kurzen Stoß reißen kleinste Gefäße, Blut läuft in das Hautgewebe und die bläulichen Flecken entstehen. Kühle man die betroffene Hautstelle rasch mit kaltem Wasser oder in Stoff verpackten Eiswürfeln, werde der hässliche Fleck nicht ganz so groß, erläutert die Hautärztin Madeleine Schunter vom Berufsverband Deutscher Dermatologen. Vor allem ältere Menschen neigen laut Schunter besonders zu blauen Flecken, da ihre Gefäße empfindlicher sind. «Wenn sich allerdings bei jedem kleinen Stoß sofort eine größere blaue Stelle auf der Haut bildet, sollte man sich vorsichtshalber von einem Arzt untersuchen lassen», empfiehlt die Hautärztin. Denn dahinter könnten sich zum Beispiel auch krankhafte Störungen der Blutgerinnung wie etwa eine Hämophilie (Bluterkrankheit) verbergen.
Wenn Ärzte pfuschen, verbirgt sich doch hinter jedem einzelnen Fall das tragische Schicksal eines Menschen, der schlimmstenfalls lebenslang unter den Folgen des Behandlungsfehlers leidet. Es sind Patienten, denen der Chirurg versehentlich den Harnleiter durchtrennte und die fortan inkontinent sind, Knieoperierte, denen man zuerst das falsche Bein öffnete und solche, denen ein Betäubungsmittel gespritzt wurde, das sie nicht vertragen.
Oft stehen die Chancen, gegen die Ärzte gerichtlich vorzugehen, nicht sonderlich gut Das allerdings liegt auch an den Betroffenen, die den Fehler des Arztes beweisen müssten und mehr in der Hand haben könnten, wenn sie nur vorgesorgt hätten. Patienten sollten sich daher informieren, auf was sie achten sollten und wie sie im Zweifelsfall vorgehen können.
Etwa im folgenden Fall, einen Klassiker in der Arztpraxis: Der Doktor jongliert mit lateinischen Vokabeln und medizinischen Fachbegriffen Der Patient versteht nichts, scheut sich aber nachzufragen. «Jeder hat einen Anspruch, vollständig und vor allem verständlich aufgeklärt zu werden», sagt Ralf Rötten, Mitarbeiter der Berliner Vertretung der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland. Seiner Erfahrung nach sind viele Behandlungsfehler auf die mangelnde Aufklärung zurückzuführen.
Deshalb, so Röttens Rat, sollte jeder hartnäckig nachbohren und die Aufklärung schriftlich dokumentieren oder einen Zeugen, beispielsweise einen Verwandten, mitnehmen «Das erhöht die Chancen vor Gericht.» Wer zum Beispiel nicht informiert wird, dass es bei einer Rückenmarkspunktion – einer Untersuchung des Nervenwassers im Rückenmark – zu einer Querschnittslähmung kommen kann, kann im Ernstfall zumindest belegen, dass der Arzt ihm die verheerende Nebenwirkung verschwiegen hat.
Wenn der Patient dagegen in vollem Wissen um die Gefahr in die Untersuchung eingewilligt, muss er später mit dem Schicksalsschlag leben «Nicht immer, wenn etwas beim Arzt schief läuft, ist das gleich ein Behandlungsfehler», betont Martin Stockheim, Fachgebietsleiter Medizinprodukte beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Essen. Der Patient hat keinen Anspruch auf eine erfolgreiche Therapie, sondern nur auf den gewissenhaften Behandlungsversuch des Arztes.
Wer glaubt, Opfer eines Arztfehlers geworden zu sein, kann beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen ein Gutachten erstellen lassen Dieser Service ist gratis. Die ärztliche Schweigepflicht wird aufgehoben; alle Akten über die Behandlung werden an den Dienst gesandt. Etwa 17 000 Gutachten werden so jedes Jahr erstellt. In einem Viertel bis einem Fünftel der Fälle wird ein Kunstfehler festgestellt, weiß Stockheim.
Bei Therapien, die die gesetzliche Krankenkasse nicht übernimmt, hat der Patient allerdings keinen Anspruch auf ein kostenloses Gutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Manchmal übernimmt dieser den Fall aber dennoch, meint Stockheim, deshalb lohnt die Nachfrage. Andernfalls muss der Betroffene selbst einen Gutachter beauftragen. «Wo es immer wieder sehr viel Ärger gibt, sind beispielsweise Zahnimplantate, die nicht von den gesetzlichen Kassen bezahlt werden», nennt Rötten ein Beispiel.
So oder so ist ein positives Gutachten keine Garantie, vor Gericht Recht zu bekommen Dies entscheidet sich erst nach der Verhandlung. Die Auseinandersetzung zieht sich dabei stets mehrere Jahre hin und belastet die Betroffenen oft stark, weiß Rötten. Kämpfernaturen können das quälend lange Verfahren besser durchstehen als harmoniebedürftige Menschen, so seine Erfahrung.
Wer einen schnelleren und einfacheren Weg einschlagen möchte, dem empfehlen Fachleute statt des Gerichtsverfahrens den Gang zur Schlichtungsstelle der jeweiligen Landesärztekammer Die Schlichtungsstelle spricht einen sogenannten Schlichterspruch. «Das ist bei häufig vorkommenden Behandlungsfehlern sinnvoll, wie beim Hüftgelenk, das falsch eingebaut wurde, bei der Schere, die im Bauch vergessen wurde, oder bei einem Medikament, das falsch dosiert wurde», erläutert Rötten. In der Regel bekommt der Patient zwar einen geringeren Schadensersatz und weniger Schmerzensgeld als vor Gericht, lässt Rötten durchblicken. Dafür ist das Verfahren aber meist in einem guten Jahr ausgestanden und kostet den Patienten keinen Cent.
Ob der Weg vors Gericht lohnt, hängt auch davon ab, wie schwer der Patient geschädigt wurde Der Schadensersatz bemisst sich dabei an der früheren materiellen und persönlichen Situation. Ein junger Medizinstudent, der nach einer Rückenmarkspunktion im Rollstuhl sitzt, wird einen sehr hohen Schadensersatz beanspruchen können, weil er hochrechnen kann, welche Gehaltseinbussen ihn erwarten, welche Schwierigkeiten er bei der Familiengründung haben wird, welchen Aufwand für den Umbau eines Hauses er betreiben muss und vieles mehr. Passiert der gleiche Fehler dagegen bei einer bettlägerigen 86-Jährigen, wird die Entschädigung weitaus geringer ausfallen. Lediglich das Schmerzensgeld wird bei beiden Betroffenen gleich hoch angesetzt. Dieser Betrag liegt aber oft deutlich niedriger als der Schadensersatz.
Im Januar 2009 hatte der Gesetzgeber im Zuge der Gesundheitsreform das Krankengeld für Selbstständige gestrichen.
Viele Selbständige haben davon gar nichts mitbekommen. Ein Teil der Betroffenen hat deshalb private Zusatzversicherungen abgeschlossen oder einen Wahltarif bei der gesetzlichen Krankenkasse gewählt.
Bis Ende 2008 konnten Selbständige einen Einkommensverlust im Krankheitsfall über ihre reguläre Krankenversicherung ausgleichen. Ab dem 43. Tag der Erkrankung zahlten die Kassen in der Regel 70 Prozent des täglichen Arbeitseinkommens als Krankengeld.
Kurz nach Inkrafttreten der neuen Regelung vollzieht der Gesetzgeber nun die Kehrtwende.
Zum 1. August 2009 sollen gesetzlich versicherte Selbstständige ihren Anspruch auf Krankengeld zurückerhalten. Die erneute Änderung ist für die rund eine Million gesetzlich krankenversicherten Selbstständigen in Deutschland von großer Bedeutung. Eine entsprechende Regelung wurde an die Arzneimittelnovelle angefügt, die ab dem 1. August gelten soll.